Заполнение этого бланка не является обязательным. Вы можете подать жалобу, позвонив в отдел по рассмотрению жалоб и апелляций Health Plan of San Mateo.
Если у вас есть вопросы по поводу этого бланка или вы хотите подать жалобу в устной форме, позвоните по телефону 1-888-576-7227 или 650-616-2850. Пользователи TTY могут звонить 1-800-735-2929 или набирать 7-1-1. Мы работаем с 8:00 до 17:00 с понедельника по пятницу.
Мы хотим помочь вам разрешить ваш вопрос как можно скорее. Мы не будем относиться к вам с пристрастием и ограничивать ваши льготы из-за того, что вы заявили о своем недовольстве или обратились с жалобой. Ваш поставщик медицинских услуг (врач) также не может относиться к вам с пристрастием из-за того, что вы подали жалобу.
(Если вы подаете жалобу на своего врача или другого поставщика медицинских услуг, заполните
раздел ниже:
Когда мы получим заполненный бланк, с вами свяжется координатор отдела HPSM по рассмотрению жалоб и апелляций, чтобы обсудить процедуру рассмотрения жалоб HPSM.
В соответствии с требованиями департамента регулируемого медицинского обслуживания Health Plan of San Mateo обязан сообщить вам следующее:
Регулирование деятельности планов медицинского обслуживания осуществляет департамент регулируемого медицинского обслуживания штата Калифорния. Если у вас есть претензии к HPSM, прежде чем обращаться в департамент, вам следует связаться с HPSM по телефону 1-800-750-4776 и пройти через процесс разрешения жалоб HPSM. Использование такого процесса рассмотрения жалоб не отменяет потенциальных юридических прав или средств правовой защиты, которыми вы можете воспользоваться. Если вам необходима помощь в отношении жалобы по поводу неотложного случая, если жалоба не была удовлетворительно рассмотрена планом HPSM или если проблема остается нерешенной по истечении 30 дней, вы можете позвонить в департамент для получения помощи. Вы также можете иметь право на проведение независимой медицинской экспертизы (Independent Medical Review, IMR). Если у вас есть право на проведение независимой медицинской экспертизы (IMR), процесс проведения экспертизы гарантирует непредвзятое рассмотрение решений, принятых планом HPSM в отношении медицинской необходимости запрошенной услуги или курса лечения, страхового покрытия процедур, находящихся в стадии исследования или разработки, и разногласий по поводу оплаты услуг скорой или неотложной помощи. В департаменте также действует бесплатная телефонная линия (1-888-HMO-2219) и номер TDD для лиц с нарушениями слуха и речи (1-877-688-9891). На сайте департамента в Интернете http://www.hmohelp.ca.gov можно найти бланки жалоб и заявлений на проведение независимой медицинской экспертизы, а также инструкции по их заполнению.