本表為選填。您亦可致電聖馬刁健康計劃 (HPSM) 申訴及上訴課 (Grievance and Appeals Unit) 提出投訴
如果您對本表格有任何疑問，或想用口頭方式提出投訴，請致電 1-888-576-7227 或 650-616-2850 與我們聯絡。 聽力及語言障礙人士 (TTY)可致電專線 1-800-735-2929 或撥 7-1-1。我們辦公室的服務時間為週一至週五上午8:00 至下午5:00。
我們想幫助您儘快解決您的投訴，給您滿意的答覆。我們不會因為您表達顧慮或提出投訴而歧視您或限縮您的福利。 您的服務提供者 (醫生) 亦不得因為您提出投訴而歧視您。
在收到您填好的表格後，聖馬刁健康計劃的申訴及上訴專員將致電與您討論投訴內容，並檢驗聖馬刁健康計劃的申訴
( 投訴) 程序。
加州健康護理管理部」(California Department of Managed Health Care) 負責管範所有健康護理服務計劃。
加州醫療管理局 (California Department of Managed Health Care) 負責規範健康護理服務計劃。如果您要對自己的健康計劃提出申訴，在聯絡醫療管理局之前，應先撥打
1-800-750-4776（TTY 聽力及語言障礙專線 1-800-735-2929 或 7-1-1）與您的健康計劃聯絡，並使用該計劃的申訴程序。使用此申訴程序並不會使您失去任何應有的合法權利或補償。如果您需要有關急診的申訴協助、或健康計劃未圓滿解決您的申訴、或申訴超過 30 天仍未解決，您都可以致電醫療管理局尋求協助。您也可能有資格要求進行獨立醫療審查 (Independent Medical Review, IMR)。如果您有資格獲得獨立醫療審查，則獨立醫療審查程序會針對以下方面公正審查健康計劃所作的醫療決定：您要求的服務或治療之醫療必須性、實驗或研究性治療的承保決定，以及急診或緊急醫療服務的付款爭議。醫療管理局還提供免費電話 (1-888-466-2219)，並為聽障和語障人士設有 TDD 專線 (1-877-688-9891)。醫療管理局網站 http://www.dmhc.ca.gov 提供投訴表格、獨立醫療審查申請表和線上說明。