Opsiyonal ang form na ito. Puwede rin kayong maghain ng reklamo sa pamamagitan ng pagtawag sa Yunit para sa mga Hinaing at Apela ng Health Plan of San Mateo (Planong Pangkalusugan ng San Mateo).
Kung mayroon kayong mga katanungan tungkol sa form na ito o kung gusto niyong pasalitang maghain ng reklamo, pakitawagan kami sa 1-888-576-7227 o sa 650-616-2850. Ang mga gumagamit ng TTY ay puwedeng tumawag sa 1-800-735-2929 o i-dial ang 7-1-1. Ang aming mga oras ng trabaho ay mula Lunes hanggang Biyernes, 8:00 AM hanggang 5:00 PM.
Gusto naming matulungan kayo na mabigyan ng resolusyon ang inyong reklamo nang nasisiyahan kayo, at magawa ito sa lalong madaling panahon. Hindi kami gagawa ng diskrimasyon laban sa inyo o lilimitahan ang inyong mga benepisyo dahil lamang nagpahayag kayo ng mga alalahanin o naghain ng reklamo. Hindi rin maaaring magsagawa ng diskriminasyon laban sa inyo ang inyong tagabigay ng serbisyo (doktor) dahil naghainkayo ng reklamo.
(Kung ang inyong reklamo ay laban sa inyong doktor o iba pang tagabigay ng serbisyo, pakikumpleto ang seksiyon sa ibaba:
Matapos matanggap ang nakumpletong form na ito, tatawagan kayo ng Tagapag-ugnay para sa mga Karaingan at Apela ng HPSM para talakayin ang inyong reklamo at repasuhin ang proseso para sa mga hinaing (reklamo) ng HPSM.
Itinatakda ng Departamento ng Pinamamahalaang Pangangalaga sa Kalusugan (Department of Managed Health Care) sa Health Plan of San Mateo na ipagbigay-alam sa inyo ang mga sumusunod:
Ang Departamento ng Pinamamahalaang Pangangalaga sa Kalusugan ng California ang siyang may responsibilidad sa pamamahala sa mga plano ng serbisyo para sa pangangalaga ng kalusugan. Kung mayroon kayong hinaing laban sa HPSM, kailangan niyo munang tawagan sa telepono ang HPSM sa 1-800-750-4776 at gamitin ang proseso para sa mga hinaing ng HPSM bago kayo makipag-ugnay sa departamento. Hindi hinahadlangan ng proseso para sa karaingang ito ang anumang mga karapatang legal o mga remedyong nakasaad sa batas na maaari ninyong magamit. Kung kailangan ninyo ng tulong sa isang karaingan na emerhensiya ang pangangailangan, sa isang karaingan na hindi pa lubusang nalulutas ng HPSM, o sa isang karaingan na nanatiling hindi pa nalulutas nang mahigit sa 30 araw, maaari ninyong tawagan ang departamento upang humingi ng tulong. Maaari din kayong maging karapat-dapat sa isang Independiyenteng Pagrerepasong Medikal (Independent Medical Review, IMR). Kung karapat-dapat kayo para sa IMR, bibigyan kayo ng proseso ng IMR ng walang-kinikilingang pagrerepaso ng mga desisyong medikal na ginawa ng HPSM na may kinalaman sa pangangailangang medikal ng isang iminumungkahing serbisyo o paggamot, mga desisyon tungkol sa pagkakasakop ng paggamot na likas na eksperimental o para sa pagsisiyasat, at mga pagtatalo tungkol sa pagbabayad para sa mga pang-emerhensiya o madaliang serbisyong medikal. Mayroon ding walang- bayad na numero ng telepono ang departamento na (1-888-HMO-2219) at isang linyang TDD na (1-877-688-9891) para sa mga may kapansanan sa pagdinig at pagsasalita. Ang Internet website ng departamento na http://www.hmohelp.ca.gov ay mayroong mga forms para sa pagrereklamo, forms para aplikasyon sa IMR at mga instruksiyon na makukuha online.