本表為選填。您亦可致電聖馬刁健康計劃 (HPSM) 申訴及上訴課 (Grievance and Appeals Unit) 提出投訴
如果您對本表格有任何疑問，或想用口頭方式提出投訴，請致電 1-888-576-7227 或 650-616-2850 與我們聯絡。 聽力及語言障礙人士 (TTY)可致電專線 1-800-735-2929 或撥 7-1-1。我們辦公室的服務時間為週一至週五上午8:00 至下午5:00。
我們想幫助您儘快解決您的投訴，給您滿意的答覆。我們不會因為您表達顧慮或提出投訴而歧視您或限縮您的福利。 您的服務提供者 (醫生) 亦不得因為您提出投訴而歧視您。
在收到您填好的表格後，聖馬刁健康計劃的申訴及上訴專員將致電與您討論投訴內容，並檢驗聖馬刁健康計劃的申訴
( 投訴) 程序。
「加州健康護理管理部」(California Department of Managed Health Care) 負責管範所有健康護理服務計劃。
如果您要對聖馬刁健康計劃提出申訴，在聯絡該部門之前，應先撥電話 1-800-750-4776 與聖馬刁健康計劃聯絡，並使用聖馬刁健康計劃的投訴程序。利用該申訴程序不會損及您可獲得的任何法律權利或補償。如果您有關於急診的 申訴需要協助，而聖馬刁健康計劃未能圓滿解決您申訴的問題，或申訴超過 30 天仍未得到解決，則可以致電該部門要 求協助。您也可能有資格申請「獨立醫療審查」(Independent Medical Review，IMR)。若您有資格獲得獨立醫療審查，則獨立醫療審查程序將針對一項服務或治療的醫療必須性，或對一項本質為實驗或研究的治療所作的承保決定，或對急診或緊急醫療服務的付費爭議，對聖馬刁健康計劃所作的醫療決定進行公正審查。該部門還提供免費電話
(1-888-HMO-2219)，並為聽障與語障人士提供 TDD 專線 (1-877-688-9891)。該部門的網站
http://www.hmohelp.ca.gov 提供投訴表格、獨立醫療審查申請表格和線上說明。